Gangguan keseimbangan adalah gangguan yang menyebabkan seseorang merasa goyah, pusing, pening, atau memiliki sensasi gerakan, berputar atau mengambang. Efek berputar dikenal sebagai vertigo.
Organ di telinga dalam kita, labirin, adalah bagian penting dari sistem vestibuler (keseimbangan). Labirin berinteraksi dengan sistem lain di tubuh kita, yaitu penglihatan (mata) dan sistem skeletal (tulang dan sendi), untuk mempertahankan posisi tubuh. Sistem-sistem ini, melalui otak dan sistem saraf, dapat menjadi sumber masalah keseimbangan.
Rasa keseimbangan kita dikontrol oleh sinyal ke otak dari 3 sistem sensoris:
• Mata
• Sensor pergerakan di kulit, otot dan sendi
• Telinga dalam (sistem vestibuler): organ keseimbangan pada telinga dalam yang disebut sistem verstibuler. Termasuk diantaranya 3 kanalis semisirkularis yang bereaksi terhadap rotasi kepala. Dekat dengan kanalis semisirkularis adalah utrikulus dan sakulus yang mendeteksi gravitasi dan gerak maju mundur.
Keseimbangan yang baik bergantung pada setidaknya dua dari tiga sistem sensoris yang bekerja dengan baik. Jika satu sistem tidak bekerja, sinyal dari input dua sensoris lainnya menjaga kita tetap seimbang. Bagaimanapun, jika otak tidak dapat memprosessinyal dari semua sistem-sistem ini, atau jika pesan-pesan kontradiksi atau tidak berfungsi semestinya, kita akan merasakan perasaan kehilangan keseimbangan.
Penyebab
Infeksi (virus atau bakteri), trauma kepala, gangguan sirkulasi darah mempengaruhi telinga dalam ataupun otak; obat-obatan tertentu dan proses penuaan dapat merubah sistem keseimbangan dan menghasilkan gangguan keseimbangan. Individu dengan penyakit, gangguan otak, atau trauma visual atau sistem skeletal, seperti ketidakseimbangan otot-mata dan artritis, juga dapat mengalami kesulitan keseimbangan. Pertentangan sinyal ke otak mengenai sensasi pergerakan dapat menyebabkan motion sickness (seperti pada kejadian, ketika seseorang mencoba membaca ketika sedang mengendarai mobil). Beberapa gejala motion sickness adalah pusing, berkeringat, mual, muntah, dan kegelisahan umum.
Gangguan keseimbangan mungkin berhubungan dengan satu dari 4 area berikut:
• Gangguan vestibuler perifer, gangguan pada labirin
• Gangguan vestibuler sentral, masalah di otak atau saraf yang berhubungan
• Gangguan sistemik, masalah pada tubuh selain masalah pada kepala dan otak
• Masalah vaskuler, atau masalah aliran darah
Gejala Umum
Ketika keseimbangan terganggu, seseorang mengalami kesulitan untuk mempertahankan orientasi. Sebagai contoh, seseorang mungkin mengalami “ruangan berputar” dan bisa jadi tidak mampu berjalan tanpa terhuyung-huyung, atau bahkan tidak mampu berdiri tegak. Beberapa gejala gangguan keseimbangan yang mungkin dialami antara lain:
• Sensasi pening atau vertigo (berputar)
• Terjatuh atau perasaan terjatuh
• Pusing atau perasaan pusing
• Penglihatan kabur
• Disorientasi
Vertigo
Vertigo merupakan keluhan yang sering dijumpai dalam praktek; yang sering digambarkan sebagai rasa berputar, rasa oleng, tak stabil (giddiness, unsteadiness) atau rasa pusing(dizziness); deskripsi keluhan tersebut penting diketahui agar tidak dikacaukan dengan nyeri kepala atau sefalgi, terutama karena di kalangan awam kedua istilah tersebut (pusing dan nyeri kepala) sering digunakan secara bergantian.Vertigo berasal dari bahasa Latin vertere yang artinya memutar merujuk pada sensasi berputar sehingga mengganggu rasa keseimbangan seseorang, umumnya disebabkan oleh gangguan pada sistim keseimbangan.
Patofisiologi
Rasa pusing atau vertigo disebabkan oleh gangguan alat keseimbangan tubuh yang mengakibatkan ketidakcocokan antara posisi tubuh yang sebenarnya dengan apa yang dipersepsi oleh susunan saraf pusat.
Ada beberapa teori yang berusaha menerangkan kejadian tersebut :
1. Teori rangsang berlebihan (overstimulation)
Teori ini berdasarkan asumsi bahwa rangsang yang berlebihan menyebabkan hiperemi kanalis semisirkularis sehingga fungsinya terganggu; akibatnya akan timbul vertigo, nistagmus, mual dan muntah.
2. Teori konflik sensorik
Menurut teori ini terjadi ketidakcocokan masukan sensorik yang berasal dari berbagai reseptor sensorik perifer yaitu antara mata/visus, vestibulum dan proprioseptik, atau ketidakseimbangan/asimetri masukan sensorik dari sisi kiri dan kanan.Ketidakcocokan tersebut menimbulkan kebingungan sensorik di sentral sehingga timbul respons yang dapat berupa nistagmus (usaha koreksi bola mata), ataksia atau sulit berjalan (gangguan vestibuler, serebelum) atau rasa melayang, berputar (yang berasal dari sensasi kortikal).
Berbeda dengan teori rangsang berlebihan, teori ini lebih menekankan gangguan proses pengolahan sentral sebagai penyebab.
3. Teori neural mismatch
Teori ini merupakan pengembangan teori konflik sensorik; menurut teori ini otak mempunyai memori/ingatan tentang pola gerakan tertentu; sehingga jika pada suatu saat dirasakan gerakan yang aneh/tidak sesuai dengan pola gerakan yang telah tersimpan, timbul reaksi dari susunan saraf otonom Jika pola gerakan yang baru tersebut dilakukan berulang-ulang akan terjadi mekanisme adaptasi sehingga berangsur-angsur tidak lagi timbul gejala.
4. Teori otonomik
Teori ini menekankan perubahan reaksi susunan saraf otonom sebaga usaha adaptasi gerakan/perubahan posisi; gejala klinis timbul jika sistim simpatis terlalu dominan, sebaliknya hilang jika sistim parasimpatis mulai berperan
5. Teori neurohumoral
Di antaranya teori histamin (Takeda), teori dopamine (Kohl) dan terori serotonin (Lucat) yang masing-masing menekankan peranan neurotransmiter tertentu dalam mempengaruhi sistim saraf otonom yang menyebabkan timbulnya gejala vertigo.
6. Teori sinap
Merupakan pengembangan teori sebelumnya yang meninjau peranan neurotransmisi dan perubahan-perubahan biomolekuler yang terjadi pada proses adaptasi, belajar dan
daya ingat. Rangsang gerakan menimbulkan stres yang akan memicu sekresi CRF (corticotropin releasing factor); peningkatan kadar CRF selanjutnya akan mengaktifkan susunan saraf simpatik yang selanjutnya mencetuskan mekanisme adaptasi berupa meningkatnya aktivitas sistim saraf parasimpatik. Teori ini dapat menerangkan gejala penyerta yang sering timbul berupa pucat, berkeringat di awal serangan vertigo akibat aktivitas simpatis, yang berkembang menjadi gejala mual, muntah dan hipersalivasi setelah beberapa saat akibat dominasi aktivitas susunan saraf parasimpatis.
Tatalaksana
Seperti diuraikan di atas vertigo bukan suatu penyakit tersendiri, melainkan gejala dari penyakit yang letak lesi dan penyebabnya berbeda-beda. (Skema) Oleh karena itu, pada setiap penderita vertigo harus dilakukan anamnesis dan pemeriksaan yang cermat dan terarah untuk menentukan bentuk vertigo, letak lesi dan penyebabnya.
Anamnesis
Pertama-tama ditanyakan bentuk vertigonya: melayang, goyang, berputar, tujuh keliling, rasa naik perahu dan sebagainya. Perlu diketahui juga keadaan yang memprovokasi timbulnya vertigo: perubahan posisi kepala dan tubuh,
keletihan, ketegangan. Profil waktu: apakah timbulnya akut atau perlahan-lahan, hilang timbul, paroksimal, kronik, progresif atau membaik. Beberapa penyakit tertentu mempunyai profil waktu yang karakteristik Apakah juga ada gangguan pendengaran yang biasanya menyertai/ditemukan pada lesi alat vestibuler atau n.
vestibularis. Penggunaan obat-obatan seperti streptomisin, kanamisin, salisilat, antimalaria dan lain-lain yang diketahui ototoksik/vestibulotoksik dan adanya penyakit sistemik seperti anemi, penyakit jantung, hipertensi, hipotensi, penyakit paru
juga perlu ditanyakan. Juga kemungkinan trauma akustik. Ditujukan untuk meneliti faktor-faktor penyebab, baik kelainan sistemik, otologik atau neurologik vestibuler atau serebeler; dapat berupa pemeriksaan fungsi pendengaran dan keseimbangan, gerak bola mata/nistagmus dan fungsi serebelum Pendekatan klinis terhadap keluhan vertigo adalah untuk menentukan penyebab; apakah akibat kelainan sentral yang berkaitan dengan kelainan susunan saraf pusat korteks
serebri, serebelum,batang otak, atau berkaitan dengan sistim vestibuler/otologik; selain itu harus dipertimbangkan pula faktor psikologik/psikiatrik yang dapat mendasari keluhan vertigo tersebut.
Faktor sistemik yang juga harus dipikirkan/dicari antara lain aritmi jantung, hipertensi, hipotensi, gagal jantung kongestif, anemi, hipoglikemi.
Dalam menghadapi kasus vertigo, pertama-tama harus ditentukan bentuk vertigonya, lalu letak lesi dan kemudian penyebabnya, agar dapat diberikan terapi kausal yang tepat dan terapi simtomatik yang sesuai.
Pemeriksaan Fisik Umum
Pemeriksaan fisik diarahkan ke kemungkinan penyebab sistemik; tekanan darah diukur dalam posisi berbaring,duduk dan berdiri; bising karotis, irama (denyut jantung) dan pulsasi nadi perifer juga perlu diperiksa.
Pemeriksaan Neurologis
Pemeriksaan neurologis dilakukan dengan perhatian khusus pada:
1. Fungsi vestibuler/serebeler
a. Uji Romberg
penderita berdiri dengan kedua kaki dirapatkan, mula-mula dengan kedua mata terbuka kemudian tertutup. Biarkan pada posisi demikian selama 20-30 detik. Harus dipastikan bahwa penderita tidak dapat menentukan posisinya (misalnya dengan bantuan titik cahaya atau suara tertentu). Pada kelainan vestibuler hanya pada mata tertutup badan penderita akan bergoyang menjauhi garis tengah kemudian kembali lagi, pada mata terbuka badan penderita tetap tegak. Sedangkan pada kelainan serebeler badan penderita akan bergoyang baik pada mata terbuka maupun pada mata tertutup.
b. Tandem Gait: penderita berjalan lurus dengan tumit kaki kiri/kanan diletakkan pada ujung jari kaki kanan/kiri ganti berganti. Pada kelainan vestibuler perjalanannya akan menyimpang, dan pada kelainan serebeler penderita akan cenderung jatuh.
c. Uji Unterberger.
Berdiri dengan kedua lengan lurus horisontal ke depan dan jalan di tempat dengan mengangkat lutut setinggi mungkin selama satu menit. Pada kelainan vestibuler posisi penderita akan menyimpang/berputar ke arah lesi dengan gerakan seperti orang melempar cakram; kepala dan badan berputar ke arah lesi, kedua lengan bergerak ke arah lesi dengan lengan pada sisi lesi turun dan yang lainnya naik. Keadaan ini disertai nistagmus dengan fase lambat ke arah lesi.
d. Past-pointing test (Uji Tunjuk Barany)
Dengan jari telunjuk ekstensi dan lengan lurus ke depan, penderita disuruh mengangkat lengannya ke atas, kemudian diturunkan sampai menyentuh telunjuk tangan pemeriksa. Hal ini dilakukan berulang-ulang dengan mata terbuka dan tertutup.Pada kelainan vestibuler akan terlihat penyimpangan lengan penderita ke arah lesi.
e. Uji Babinsky-Weil
Pasien dengan mata tertutup berulang kali berjalan lima langkah ke depan dan lima langkah ke belakang seama setengah menit; jika ada gangguan vestibuler unilateral, pasien akan berjalan dengan arah berbentuk bintang. Pemeriksaan ini terutama untuk menentukan apakah letak lesinya di sentral atau perifer.
1. Fungsi Vestibuler
a. Uji Dix Hallpike
Perhatikan adanya nistagmus; lakukan uji ini ke kanan dan kiri Kepala putar ke samping Secara cepat gerakkan pasien ke belakang (dari posisi duduk ke posisi terlentang). Kepala harus menggantung ke bawah dari meja periksa
Dari posisi duduk di atas tempat tidur, penderita dibaringkan ke belakang dengan cepat, sehingga kepalanya menggantung 45º di bawah garis horisontal, kemudian kepalanya dimiringkan 45º ke kanan lalu ke kiri. Perhatikan saat timbul dan hilangnya vertigo dan nistagmus, dengan uji ini dapat dibedakan apakah lesinya perifer atau sentral.
Perifer (benign positional vertigo): vertigo dan nistagmus timbul setelah periode laten 2-10 detik, hilang dalam waktu kurang dari 1 menit, akan berkurang atau menghilang bila tes diulang-ulang beberapa kali (fatigue).
Sentral: tidak ada periode laten, nistagmus dan vertigo berlangsung lebih dari 1 menit, bila diulang-ulang reaksi tetap seperti semula (non-fatigue).
b. Tes Kalori
Penderita berbaring dengan kepala fleksi 30º, sehingga kanalis semisirkularis lateralis dalam posisi vertikal. Kedua telinga diirigasi bergantian dengan air dingin (30ºC) dan air hangat (44ºC) masing-masing selama 40 detik dan jarak setiap irigasi 5 menit. Nistagmus yang timbul dihitung lamanya sejak permulaan irigasi sampai hilangnya nistagmus tersebut (normal 90-150 detik).
Dengan tes ini dapat ditentukan adanya canal paresis atau directional preponderance ke kiri atau ke kanan.Canal paresis ialah jika abnormalitas ditemukan di satu telinga, baik setelah rangsang air hangat maupun air dingin, sedangkan directional preponderance ialah jika abnormalitas ditemukan pada arah nistagmus yang sama di masing-masing telinga. Canal paresis menunjukkan lesi perifer di labirin atau n.VIII, sedangkan directional preponderance menunjukkan lesisentral.
c. Elektronistagmogram
Pemeriksaan ini hanya dilakukan di rumah sakit, dengan tujuan untuk merekam gerakan mata pada nistagmus, dengan demikian nistagmus tersebut dapat dianalisis secara kuantitatif.
Nistagmus
Nistagmus adalah gerak bola mata kian kemari yang terdiri dari dua fase, yaitu fase lambat dan fase cepat. Fase lambat merupakan reaksi sistem vestibuler terhadap rangsangan, sedangkan fase cepat merupakan reaksi kompensasinya. Nistagmus merupakan parameter yang akurat untuk menentukan aktivitas sistem vestibuler. Nistagmus dan vertigo adalah gejala yang berasal dari satu sumber, meskipun nistagmus dan vertigo tidak selalu timbul bersama.1
Nistagmus merupakan parameter penting dalam tes kalori. Ia dapat menentukan normal tidaknya sistem vestibuler, dan dapat juga menduga adanya kelainan vestibuler sentral. Nistagmus yang juga penting sebagai pegangan dalam menentukan diagnosis adalah dengan tes nistagmus posisi.
Labirintitis vestibular
Gangguan ini disebabkan oleh infeksi bakteri dan virus pada telinga dalam menyebabkan peradangan labirintitis. Gejalanya termasuk kehilangan pendengaran tiba-tiba pada satu sisi bersamaan dengan nistagmus, vertigo, mual dan muntah. Episode akut biasanya sembuh dalam 5-6 minggu jika diterapi oleh dokter. Jika pasien tidak sepenuhnya sembuh, menggunakan terapi vestibuler dapat membantu pasien untuk mengatur gejalanya.
Penyakit Meniere, vertigo episodik
Penyakit Meniere adalah gangguan telinga dalam akibat tekanan fluktuatif pada cairan telinga dalam. Gejalanya dapat berupa vertigo, perasaan penuh atau tekanan di dalam telinga, tinitus (bising dalam telinga), dan tingkat pendengaran fluktuatif. Tidak seperti BPPV, vertigo yang muncul pada Penyakit Meniere dapat muncul sewaktu-waktu, tidak peduli bagaimanapun posisi pasien dan dapat bertahan selama beberapa jam.
Disfungsi vestibuler unilateral
Ini merupakan kelemahan pada sisi sistem vestibuler. Gejala yang dialami dapat berupa ketidakseimbangan dan atau pusing ketika menolehkan kepala. Pada stadium awal gejala dapat berupa vertigo dan sensasi berputar. Rehabilitasi vestibuler dapat memberikan keuntungan penting pada pasien dengan gejala-gejala ini.
Disfungsi vestibuler bilateral
Kelemahan pada kedua sisi sistem vestibuler. Seseorang dengan gangguan ini dapat mengalami ketidakseimbangan dan atau pusing ketika menolehkan kepala. Mereka juga dapat mengalami osilopsia, atau ilusi benda-benda yang memantul ke atas dan ke bawah dengan bergerak. Ada keuntungan pasti pada pasien dengan gangguan ini bila menggunakan terapi vestibuler. Latihan keseimbangan dan teknik kompensasi.
Migraine vestibuler
Dengan atau tanpa nyeri kepala, dapat menyebabkan vertigo mulai dari hitungan menit sampai berhari-hari. Serangan dapat dicetuskan oleh gerakan menoleh cepat, berada dalam keramaian atau tempat yang membingungkan, mengendarai sebuah kendaraan, atau bahkan hanya menonton pergerakan di televisi. Migraine vestibuler juga menyebabkan ketidaktenangan, hilangnya pendengaran, dan telinga berdenging (tinitus)
Fistula perilimfe
Bocornya cairan telinga dalam ke telinga tengah. Dapat muncul setelah trauma kepala, latihan fisik, atau yang jarang, tanpa penyebab yang diketahui.
Cemas dan stres diketahui dapat memperparah gejala pusing telinga dalam. Cemas dan stres juga merupakan penyebab tersering pusing yang tidak berhubungan dengan telinga dalam. Penyebab lainnya termasuk masalah yang berhubungan dengan otak, dan gangguan medis lainnya seperti tekanan darah rendah.
Penatalaksanaan
Penatalaksanaan dapat berupa medikasi, perubahan pola makan, konseling, latihan rumah ringan, terapi fisik dan dalam kasus yang jarang adalah pembedahan.
Rehabilitasi vestibuler adalah sebuah program fisioterapi untuk membantu mengimbangi gangguan sistem vestibuler. Program ini termasuk latihan gerakan mata dan aktivitas keseimbangan, yang mudah dipraktekkan di rumah. Aktivitas tersebut mengembalikan kegunaan terbaik fungsi vestibuler yang tersisa, penglihatan, dan sensasi di kaki untuk membantu pasien menjaga keseimbangannya.
